Грибковые инфекции ногтей онихомикозы лечение. Особенности заболевания онихомикоз и его основные методы лечения

Онихомикоз - поражение ногтей грибковой инфекцией. Заболевание встречается у 5-10% населения и среди других поражений ногтей составляет около 30%.

Причины онихомикоза

Инфицирование ногтевых пластинок стоп происходит в основном в общественных банях, саунах, плавательных бассейнах. Чешуйки с патогенными грибами, отпадающие у больных онихомикозом, попадают на полы, скамьи, решетки, дорожки, ковры и подстилки. В условиях повышенной влажности грибы могут не только длительное время сохраняться, но и размножаться, особенно на неокрашенных деревянных скамьях и решетках, что делает их интенсивным источником инфицирования.

Нередка внутрисемейная передача онихомикоза при пользовании общей обувью, полотенцами, мочалками, недостаточной обработке ванны после мытья, а также за счет ковриков и решеток в ванной комнате. Поражение ногтей рук происходит обычно при расчесывании очагов на коже.

Возникновению онихомикоза способствуют травмирование ногтей, особенно многократное (у спортсменов), нарушения кровоснабжения конечностей, тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет , иммунодефицитные состояния, болезни крови).

Онихомикоз нередко встречается у лиц, длительно получающих антибактериальную, кортикостероидную и иммуносупрессивную терапию. Поражение ногтевых пластинок происходит вторично: вначале грибы поражают межпальцевые складки или подошву, а затем ногти.

Фото: сайт кафедры дерматовенерологии Томского военно-медицинского института

Симптомы онихомикоза

В России различают три типа онихомикоза:

• нормотрофический,
• гипертрофический
• онихолитический (атрофический).

При нормотрофическом типе онихомикоза изменяется лишь окраска ногтей: в их крайних отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно-желтого. Постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и нормальную толщину.

При гипертрофическом типе изменяется цвет, ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется, частично разрушается, особенно с боков. Нередко больные испытывают боль при ходьбе.

Для онихолитического типа характерна тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее истончение и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми наслоениями.

Лечение онихомикоза

Противогрибковые средства местного действия малоэффективны при поражении ногтевых пластинок. Обработке противогрибковыми мазями, кремами, растворами, лаками обязательно должно предшествовать удаление пораженного участка ногтя механическим путем или при помощи кератолитических пластырей.

Механическое удаление заключается в спиливании или срезании кусачками пораженных фрагментов ногтевой пластинки.

Использование кератолитических пластырей при лечении онихомикоза позволяет размягчить ноготь, в результате чего он легко и безболезненно удаляется с поверхности ногтевого ложа при помощи тупого скальпеля или ножниц.

В качестве кератолитического средства используется готовый набор Микоспор, в состав которого входит мазь, содержащая 1% бифоназола и 40% мочевины. Мазь накладывают на поверхность ногтя и закрывают прилагаемыми лейкопластырем и бинтом. Через сутки пораженные онихомикозом участки счищают. Процедуры производят ежедневно до полного удаления пораженных ногтей. В дальнейшем, по мере удаления пораженного ногтя кератолитиками, используются местные антимикотики: противогрибковые лаки (батрафен, лоцерил).

• В первый месяц лечения назначают препарат Гризеофульвин. по 6-8 таблеток в сутки (750-1000 мг), во второй - в такой же дозе через день, а затем, вплоть до отрастания здоровых ногтевых пластинок, 2 раза в неделю. Его принимают в 3 приема с чайной ложкой растительного масла. Длительность лечения при микозе кистей составляет 4-6 месяцев, при микозе стоп - 9-12, и даже 18 месяцев.
• Лечение одним только гризеофульвином обеспечивает излечение лишь у 40% больных. Комбинация с удалением ногтей увеличивает процент излечения. Однако большое количество побочных действий, а также высокий процент рецидивов заболевания ограничивают его применение.
• Кетоконазол применяют в суточной дозе 200 мг (1 таблетка) во время еды. Длительность терапии при поражении ногтевых пластинок кистей составляет 4-6 мес, при онихомикозе стоп - 8-12 мес. Лечение только одним кетоконазолом приводит к излечению примерно 40% больных онихомикозами стоп. Хирургическое удаление ногтей позволяет повысить процент излечения.
• Итраконазол применяют при по двух схемам. По первой препарат назначается по 200 мг (2 капсулы) ежедневно в течение 3 мес. По второй схеме, разработанной в последние годы, итраконазол применяют по пульсовой методике: 7 дней по 400 мг/сутки (по 200 мг утром и вечером), затем следует 3-недельный перерыв и новый 7-дневный курс лечения. При микозе кистей назначают 2 курса пульс-терапии, при микозе стоп - 3-4 курса. Излечение наблюдается у 80-85% больных даже без удаления ногтей.
• Тербинафин применяют ежедневно в суточной дозе 250 мг (1 таблетка). При онихомикозе кистей длительность приема препарата составляет 1,5 мес, при онихомикозе стоп - 3 мес. Эффективность лечения только ламизилом составляет 88-94%. Нужно отметить, что процент излечившихся больных нарастает после завершения терапии и достигает максимума через 48 нед.
• Флуконазол назначают в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес при микозе кистей и 8-12 мес при микозе стоп. В настоящее время на российском рынке появился отечественный флуконазол – Флюкостат. Препарат используют для лечения микотической инфекции ногтей сравнительно недавно. По данным исследователей, излечение наступает у 83-92% больных.

Для успешного и безопасного лечения онихомикоза системными противогрибковыми препаратами целесообразно придерживаться определенных правил.

Прежде всего, диагноз должен быть достоверным. Препарат не следует назначать, если отсутствует лабораторное подтверждение.

После установления диагноза необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез. Если при этом будут выявлены лекарственные препараты или продукты питания, вызывающие аллергические реакции или какие-либо иные проявления непереносимости, то следует исключить их прием.

На период лечения системными антимикотиками целесообразно ограничить прием других лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых.

С целью профилактики желудочно-кишечных расстройств рекомендуется на время лечения исключить из питания продукты, вызывающие метеоризм : черный хлеб, бобовые, молоко, капусту.

Немаловажное значение имеет подбор удобной обуви как во время лечения, так и после его окончания. Нередко улучшение состояния пораженного ногтя отчетливо коррелирует с ношением не травмирующей обуви, так как вызываемое обувью сдавление тканей может быть причиной обострения или возникновения дистального подногтевого онихомикоза. Перед началом лечения целесообразно провести исследование показателей общего и биохимического анализов крови.

Контрольные осмотры обязательно проводить первый раз через 2 недели, затем 1 раз в месяц. Контрольная микроскопия - через 6 мес после окончания лечения. Выявление мицелия патогенных грибов служит показанием для повторного курса лечения с предварительным хирургическим удалением пораженных ногтей.

Прогноз при лечении онихомикоза

Несмотря на высокий процент излечения больных онихомикозами при применении итраконазола и тербинафина, терапия этими препаратами не исключает применения местных противогрибковых препаратов. Сочетание с консервативным и хирургическим удалением ногтевых пластинок уменьшает сроки приема системных антимикотиков и повышает эффективность лечения.

Онихомикоз – это заболевание ногтей, вызываемое грибковой инфекцией. Эта патология весьма распространена, всего от онихомикоза страдает 10-20% населения земного шара. Возбудителями инфекции являются чаще всего дерматофиты, несколько реже – трихофитии, микроспории и эпидермофитии. Очень часто деятельность дерматофитов осложняется сопутствующим развитием дрожжеподобных или плесневелых грибов, которые усиливают негативные проявления заболевания и обусловливают устойчивость к терапии.

Эпидемиология и патогенез

Инфицирование онихомикозом происходит во время посещения бань, саун, плавательных бассейнов и других мест общественного пользования. Заразиться онихомикозом можно, прикоснувшись к скамейкам, решеткам, дорожкам, ковровым покрытиям и любым другим предметам, на поверхность которых попадают чешуйки кожи, содержащие патогенные микроорганизмы. Отметим также, что все возбудители, которые вызывают онихомикоз, не только прекрасно чувствуют себя в условиях повышенной влажности, но и сохраняют при этом способность к размножению. Наиболее опасны с точки зрения передачи инфекции неокрашенные деревянные поверхности. Нередко распространение онихомикоза происходит внутри одной семьи, когда люди пользуются общими тапками, мочалками, полотенцами и т.п. Обычно чешуйки отпадают во время расчесывания пораженных участков кожи.

Онихомикоз провоцируется и некоторыми другими факторами. Так, например, инфекция чаще возникает у людей с нарушением кровообращения конечностей, сахарным диабетом, ВИЧ, иммунодефицитными состояниями, а также тем пациентам, которые ранее прошли курс кортикостероидной, иммуносупрессивной или антибактериальной терапии. Говоря проще, данному заболеванию подвержены люди с ослабленной иммунной системой, поэтому лечение онихомикоза должно обязательно включать в себя общеукрепляющую терапию.

Виды онихомикоза

Выделяют три типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический и атрофический.

• Нормотрофический онихомикоз – ноготь сохраняет нормальную толщину и естественный блеск. Изменения затрагивают лишь окраску пластинок, которая меняет цвет из-за появления полос и пятен в латеральных отделах;
• Гипертрофический онихомикоз – лечение затруднено по причине нарастающего подкожного гиперкератоза, который приводит к деформации и частичному разрушению ногтей, а также к боли при ходьбе. Ногти становятся тусклыми, теряют блеск и утолщаются;
• Атрофический тип онихомикоза – пораженный участок ногтевой пластины приобретает буровато-серую окраску и со временем атрофируется с одновременным отторжением от ложа.

Симптомы онихомикоза

Симптомы онихомикоза зависят от типа заболевания и тяжести клинического течения. Впрочем, можно выделить ряд основных симптомов, которые характерны для всех типов болезни:

• Появление белых или желтоватых пятен в толще ногтя;
• Воспаление околоногтевого валика;
• Дистрофические изменения ногтевой пластинки;
• Атрофия ногтя и его отделение от ложа.

Предварительный диагноз ставит дерматолог на основании внешнего осмотра, уточняющая диагностика проводится при помощи микроскопического исследования соскоба, в некоторых случаях может потребоваться бакпосев. После постановки диагноза лечение онихомикоза должно начинаться незамедлительно, поскольку инфекция развивается довольно быстро и может распространяться, заражая остальные ногти.

Онихомикоз – лечение заболевания

Лечение онихомикоза в большинстве случаев начинается с местной противогрибковой терапии – используются мази и кремы, содержащие антимикотики (антибиотики, способные воздействовать на грибковую инфекцию). Если ногтевая пластина содержит отмершие участки, их необходимо удалить. Удаление ногтевой пластины производится либо хирургическим методом, либо с помощью специальных кератолитических средств, которые наносятся на пораженные поверхности, размягчают их и позволяют практически безболезненно избавиться от ногтя.

Местной терапии может быть достаточно на ранней стадии заболевания, в остальных случаях показано еще и системное лечение. Кратко о наиболее распространенных препаратах, применяющихся с этой целью:

• Гризеофульвин – является первым антимикотиком системного действия, который стал использоваться при лечении онихомикоза. Эффективен примерно в 40% случаев, но большое количество побочных действий и высокий процент рецидивов существенно ограничивают его применение;
• Кетоконазол – принимается один раз в день во время еды. Курс лечения продолжается в течение 8-12 месяцев. Препарат излечивает онихомикоз в 50% случаев. Предварительное удаление пораженных пластинок хирургическим методом позволяет повысить эффективность кетоконазола;
• Итраконазол – один из самых действенных препаратов. Курс лечения длится 7-10 дней. Положительная динамика наблюдается у 80-85% пациентов. В отличие от других средств, итраконазол достаточно эффективен даже без удаления поврежденных ногтевых пластин;
• Тербинафин – принимается ежедневно в течение 2-3 месяцев. Полностью эффект от лечения проявляется не сразу, а спустя 48-50 недель с момента окончания курса. Лечение тербинафином позволяет достигать успеха даже в упорных случаях заболевания, с его помощью излечиваются 80-90% пациентов.

Все вышеупомянутые лекарства имеют серьезные побочные эффекты, поэтому выбор препарата осуществляется только врачом на основании данных микробиологического исследования и с учетом индивидуальных противопоказаний. При любых признаках непереносимости прием лекарственного средства следует прекратить и подобрать другой препарат.

Народное лечение онихомикоза

Сразу оговоримся: если вы используете исключительно народные средства, добиться излечения онихомикоза будет весьма сложно. Народные методы лучше применять в качестве дополнения к системной терапии, а также для профилактики рецидива после завершения основного лечения. С этой целью предлагаем вам несколько несложных рецептов.

1. Один из методов состоит в обработке пораженных участков ногтя 5%-ным раствором йода 2 раза в день. При этом может ощущаться жжение. Если оно слабое, то все в порядке - средство производит нужный эффект. Если же боль интенсивная, то обработку йодом следует прекратить;
2. При онихомикозе отмечают благоприятное действие прополиса. Он облегчает отхождение инфицированного ногтя и способствует быстрому росту здоровых тканей. Прополис наносится на пораженные места в виде 20%-ной настойки или же экстракта;
3. Известным средством борьбы с грибком на ногтях является компресс из чайного гриба. С этой целью берут кусочек зрелого чайного гриба и приматывают к ногтю бинтом, предварительно тщательно вымыв и немного распарив ноги. Такой компресс накладывается на всю ночь. Утром необходимо снять компресс, промыть ногти теплой водой и удалить омертвевшие участки, после чего обработать ноготь и прилегающую к нему кожу спиртовым раствором йода или любым другим антисептиком. Лечение чайным грибом следует продолжать на протяжении нескольких недель.

Видео с YouTube по теме статьи:

Онихомикоз является наи-более распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую заболеваемость онихомикозом, которая составила в общей популяции населения от 2 до 13 % . Риск развития онихомикоза наиболее высок у больных старшего возраста. Например, у людей старше 70 лет распространенность онихомикоза стоп может составлять 50 % и выше . Считается, что этому способствуют медленный рост ногтевых пластинок, нарушения периферического и магистрального кровообращения у лиц пожилого возраста . Высокую частоту онихомикоза выявляют также у больных с иммунодефицитными состояниями (в том числе у больных СПИДом) и у больных сахарным диабетом .

Часто больные и некоторые врачи воспринимают онихомикоз как исключительно эстетическую проблему. Однако это серьезное заболевание, которое протекает хронически и в случаях возникновения иммунодефицитного состояния, декомпенсации эндокринных заболеваний может стать причиной развития распространенного микоза кожи и ее придатков. Нередко онихомикоз сопровождается развитием тяжелых осложнений, например диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза . У больных, получающих цитостатическую или иммуносупрессивную терапию, болезнь может стать причиной развития инвазивных микозов. Вот почему лечение онихомикоза является необходимым и должно проводиться своевременно .

Всего несколько десятилетий назад лечение онихомикоза было трудоемким, длительным и малоперспективным. Лекарственные препараты, применявшиеся для лечения грибковых заболеваний кожи и ее придатков, отличались низкой эффективностью и высокой токсичностью. Для достижения положительного результата требовалось длительное лечение или увеличение дозы препаратов, что нередко сопровождалось тяжелыми осложнениями. Некоторые методы лечения были потенциально опасны для жизни пациентов. Например, рентгенотерапия, применение таллия и ртути приводили к развитию у пациентов онкологических заболеваний кожи, заболеваниям головного мозга и внутренних органов.

Появление высокоэффективных и малотоксичных антимикотических препаратов значительно облегчило лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков. Однако результаты применения новых антимикотиков оказались недостаточно удовлетворительными. Контролируемые клинические испытания показали, что эффективность применения системных антимикотиков после окончания лечения составляет от 40 до 80 %, а через 5 лет — от 14 до 50 % . В то же время эффективность терапии онихомикоза повышается при применении комплексных методов лечения, которые предусматривают использование этиотропных препаратов и средств, влияющих на звенья патогенеза . Также в результате клинических испытаний, проведенных в странах Европы, было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15 % при сочетанном применении антимикотиков системного действия и антифунгального лака, содержащего аморолфин .

Лечение

Для лечения онихомикоза применяют лекарственные средства разные по химическому составу, механизму действия, фармакокинетике, спектру антифунгальной активности. Общим свойством для них является специфическое действие на патогенные грибы. Эту группу составляют азолы (итраконазол, флуконазол, кетоконазол), аллиламины (тербинафин, нафтифин), гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс. Для лечения онихомикоза применяют препараты системного действия, относящиеся к группе азолов — итраконазол, флуконазол, а также к группе аллиламинов — тербинафин. Гризеофульвин и кетоконазол для лечения онихомикозов в настоящее время не назначают из-за низкой эффективности и высокого риска развития нежелательных явлений. В качестве средств для наружного применения при онихомикозах используют лаки и растворы, содержащие аморолфин, циклопирокс.

Аллиламины являются синтетическими антимикотиками. Аллиламины преимущественно действуют на дерматомицеты, при этом они оказывают фунгицидное действие. Механизм их действия заключается в ингибировании фермента скваленэпоксидазы, которая принимает участие в синтезе эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны дерматомицетов. К аллиламинам относятся тербинафин и нафтифин.

Аллиламины активны в отношении большинства дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp. ), возбудителя хромомикоза и некоторых других грибов.

Показаниями для назначения тербинафина внутрь являются онихомикоз, распространенные формы дерматомикозов кожи, микоз волосистой части головы, хромомикоз. Показаниями для наружного применения тербинафина и нафтифина служат ограниченное поражение кожи при микозах, отрубевидный лишай, кандидоз кожи. Тербинафин обладает высокой биодоступностью, хорошо всасывается в ЖКТ независимо от приема пищи. В высоких концентрациях препарат накапливается в роговом слое кожи, ногтевых пластинках, волосах, выделяется с секретами потовых и сальных желез. Абсорбция тербинафина при местном применении составляет менее 5 %, нафтифина — 4-6 %. Концентрация тербинафина и нафтифина в коже и ее придатках значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов. Коррекция режима дозирования тербинафина может потребоваться при сочетанном назначении его с индукторами (рифампицин) или ингибиторами микросомальных ферментов печени (циметидин), так как первые повышают его клиренс, а вторые его понижают.

В результате многочисленных контролируемых многоцентровых сравнительных клинических испытаний было установлено, что тербинафин является наиболее эффективным антимикотиком в терапии онихомикоза (табл. 1).

Тербинафин применяют при распространенном поражении кожи, онихомикозе, хромомикозе, в таких случаях тербинафин назначают перорально. Тербинафин является препаратом выбора в терапии онихомикоза, так как наиболее эффективен по отношению к основных возбудителям онихомикоза — дерматомицетам. Противопоказаниями для назначения аллиламинов являются аллергические реакции на препараты группы аллиламинов, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функции (повышением трансаминаз).

Азолы — самая многочисленная группа синтетических антимикотиков. В 1984 г. был внедрен в практику первый системный противогрибковый препарат из группы азолов — кетоконазол, в 1990 г. — флуконазол, в 1992 г. — итраконазол.

Азолы, применяемые в качестве системных препаратов, обладают преимущественно фунгистатической активностью. Важным преимуществом азолов перед другими препаратами является их широкий спектр противогрибковой активности. Итраконазол активен in vitro в отношении большинства возбудителей онихомикоза — дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii и др. Флуконазол активен против дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), но не действует на Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp .

Фармакокинетика у разных азолов различна. Флуконазол (90 %) хорошо всасывается в ЖКТ. Для хорошего всасывания итраконазола необходим нормальный уровень кислотности. Если у пациента, принимающего эти препараты, кислотность понижена, то всасываемость их уменьшается и, следовательно, снижается биодоступность. Всасываемость раствора итраконазола выше, чем у капсул с итраконазолом. Итраконазол в капсулах следует принимать с пищей, а в растворе — натощак.

Итраконазол метаболизируется в печени и выводится из организма через ЖКТ. В небольших количествах он также выделяется сальными и потовыми железами. Флуконазол метаболизируется частично и в основном выводится в неизмененном виде почками (80 %).

Итраконазол взаимодействует со многими лекарственными препаратами. Биодоступность кетоконазола и итраконазола уменьшается при приеме антацидов, холиноблокаторов, Н 2 -блокаторов, ингибиторов протонной помпы, диданозина. Итраконазол является активным ингибитором изоферментов цитохрома Р450 и может изменять метаболизм многих лекарственных препаратов. Флуконазол влияет на метаболизм лекарственных средств в меньшей степени. Недопустим прием азолов с терфенадином, астемизолом, цизапридом, хинидином, так как могут развиться смертельно опасные желудочковые аритмии. Совместный прием азолов и пероральных антидиабетических препаратов требует постоянного контроля за содержанием глюкозы в крови, так как может развиться гипогликемия. Прием непрямых антикоагулянтов группы кумарина и азолов может сопровождаться гипокоагуляцией и кровотечениями — следовательно, необходим контроль гемостаза. Итраконазол может повышать концентрацию в крови циклоспорина и дигоксина, а флуконазол — теофиллина и вызывать развитие токсического эффекта. Требуется корректировка доз и постоянный мониторинг за концентрацией препаратов в крови. Противопоказано совместное применение итраконазола с ловастатином, симвастатином, рифампицином, изониазидом, карбамазепином, циметидином, кларитромицином, эритромицином. Флуконазол не следует применять с изониазидом и терфенадином.

Итраконазол применяют при дерматомикозах (эпидермофитии, трихофитии, микроспории), отрубевидном лишае, кандидозе кожи, ногтей и слизистых оболочек, пищевода, кандидозном вульвовагините, криптококкозе, аспергиллезе, феогифомикозе, споротрихозе, хромомикозе, эндемичных микозах, для профилактики микозов при СПИДе.

Флуконазол применяется для лечения генерализованного кандидоза, всех форм инвазивного кандидоза, в том числе и у иммуноскомпрометированных больных, генитального кандидоза, кандидоза кожи, ее придатков и слизистых. Последнее время благодаря своей безопасности и хорошей переносимости все чаще флуконазол применяется для терапии больных дерматомикозами с поражением как кожи, так и ее придатков (ногтей и волос).

Аморолфин входит в состав лака, применяемого для лечения онихомикоза. Механизм действия аморолфина заключается в нарушении синтеза эргостерола — основного компонента клеточной мембраны гриба. Он оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Обладает широким спектром действия. Концентрация аморолфина в ногтевой пластинке значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов в течение 7 дней. Поэтому аппликация препарата может осуществляться не чаще 1-2 раз в неделю, что делает его применение экономически выгодным. Противопоказания: аллергические реакции на аморолфин, грудной и детский младший возраст. Лак в качестве монотерапии назначают при поражении не более 1-3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также аморолфин можно использоваться в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей ( ).

Циклопирокс обладает фунгистатическим действием. Активен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, плесеней, а также некоторых грамотрицательных и грамположительных бактерий. Циклопирокс (лак) применяется в качестве монотерапии при поражении не более 1-3 ногтевых пластинок не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также циклопирокс можно использовать в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей. Противопоказания: аллергические реакции на циклопирокс, грудной и младший детский возраст, беременность и лактация.

• Клинический анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин).
• УЗИ органов брюшной полости и почек (желательно).
• Тест на беременность (желательно).

Лечение фоновых заболеваний. Эффективность применения антимикотиков повышается при коррекции патологических состояний, способ-ствовавших развитию онихомикоза. Перед началом антимикотической терапии у больных с соматическими, эндокринными, неврологическими заболеваниями, с нарушениями кровообращения в конечностях необходимо провести обследование для выявления основного симптомокомплекса, способствовавшего развитию дерматомикозов. Так, основными задачами патогенетической терапии являются улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, венозного оттока конечностей, нормализация уровня тиреотропных гормонов у больных с заболеваниями щитовидной железы, углеводного обмена у больных сахарным диабетом и т. д. В результате многолетних исследований, проведенных в Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, установлено, что одной из основных причин развития дерматомикозов являются нарушения со стороны системы гипофиз-гипоталамус-гонады. Это приводит к расстройству кровообращения в дистальных отделах конечностей, нарушениям микроциркуляции, периферической иннервации. Комплекс мероприятий, направленный на коррекцию этих нарушений, включает иглорефлексотерапию, транскраниальную электростимуляцию подкорковых центров головного мозга, назначение препаратов, корригирующих работу симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы. Все это позволяет добиться более быстрого клинического эффекта при терапии дерматомикозов. Проведение патогенетической терапии у больных дерматомикозами с фоновыми заболеваниями целесообразно назначать до начала этиотропного лечения и продолжать ее во время всего курса приема антифунгальных препаратов.

Симптоматическая терапия дерматомикозов, направленная на уменьшение субъективных жалоб больных и объективных проявлений заболевания, не может заменить этиотропную терапию. Однако ее применение в сочетание с антифунгальными препаратами позволяет быстрее добиться улучшения состояния больных, уменьшить чувство дискомфорта и устранить косметический дефект. При онихомикозах наибольшее беспокойство больным доставляют деформированные, значительно утолщенные (гипертрофированные) ногтевые пластинки — онихогрифоз. Для коррекции этого состояния применяют аппаратный педикюр. С помощью аппарата, напоминающего стоматологическую турбину, за короткий промежуток времени механическим путем удаляются измененные участки ногтей, гиперкератотические, роговые массы с кожи, омозолелости. При этом не происходит травматизации матрикса ногтя, и пациент после процедуры остается работоспособен.

При ограниченном поражение ногтей (не более 3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального края) применяются препараты для местного применения. Лечение рекомендуется начинать с подчистки пораженного участка ногтевой пластинки при помощи набора «Микоспор», аппаратного педикюра или кератолитических средств. Далее на пораженную ногтевую пластинку наносятся антифунгальные препараты. Раствор аморолфина, содержащий циклопирокс, наносится на ногтевую пластинку 1-2 раза в неделю. Перед нанесением лака не нужно предварительно очищать ногтевую пластинку от предыдущих слоев препарата. Лак наносится ежедневно до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. На 7-й день ногтевая пластинка очищается с помощью любого косметического средства для снятия лака. В литературе встречаются противоречивые сообщения об эффективности этого метода лечения. Указывается процент излеченности больных от 5-9 до 50 %.

При распространенном поражении ногтевых пластинок на пальцах кистей комплекс лечебных мероприятий должен включать назначение системного антимикотика, подчистку ногтей и наружную терапию антифунгальными препаратами. С целью профилактики повторного заражения необходимо обработать перчатки больного, подвергнуть дезинфекции предметы личной гигиены (мочалки, полотенца, пилочки для ногтей, терки и скребки для обработки кожи и ногтей).

Препаратом выбора при лечении онихомикоза любой локализации является тербинафин. Его назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 6 нед. Детям от 2 лет весом менее 20 кг тербинафин назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 6 нед. Препаратами резерва являются средства, содержащие итраконазол и флуконазол. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой и пятой неделях с начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не назначается. Флуконазол рекомендуется принимать по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3-6 мес.

Проведение комплексной терапии, состоящей из приема системного антимикотика, подчистки ногтей, местного применения антифунгальных препаратов, а также противоэпидемиологические мероприятия, обеспечивают высокую эффективность излечения онихомикоза стоп. Тербинафин назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 12 и более недель. Детям от 2 лет весом менее 20 кг препарат назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 12 нед. Флуконазол рекомендуется применять по 150-300 мг 1 раз в неделю в течение 6-12 мес. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой, пятой и девятой неделях. При поражении больших пальцев стоп рекомендуется проводить 4-й курс пульс-терапии на тринадцатой неделе от начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не применяется.

Критериями микологической излеченности онихомикоза являются отрицательные результаты микроскопического и культурального исследования ногтевой пластинки. После окончания лечения итраконазолом и тербинафином здоровые ногтевые пластинки отрастают не полностью, поэтому полное клиническое выздоровление можно наблюдать только спустя 2-4 мес после окончания приема антифунгальных препаратов.

Литература

1. Корнишева В. Г. Микозы кожи и подкожной клетчатки, патогенез клиника, лечение: автореф. дис… д-ра мед. наук. СПб., 1998. 34 с.
2. Levy A. Epidemiology of onychomycosis in special-risk populations // J. Am. Podiatr Med. Assoc. 1997; 87: 546-550.
3. Herikkila H., Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland // B. J. Dermatol. 1995; 133: 699-703.
4. Руковишникова В. М. Микозы стоп. М., 1999. 317 с.
5. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. М.: ГЭОТАР — Медицина, 1998. 126 с.
6. Cribier B. J., Bakshi R. Terbinafin in treatment of onychomycosis: a review of its efficacy in high-risk populations and in patients with nondermatophyte infections //B. J. Dermatol. 2004; 150: 414-420.
7. Yosipovitch G., Hodak E., Vardy P. et al. The prevalence of cutaneous manifestations in IDDM patients and their association with diabetes risk factors and microvascular complications // Diabetes Care. 1998; 21: 506-509.
8. Rich P. Special patient population: onychomycosis in the diabetic patient // J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35: 10-12.
9. Лыкова С. Г., Немчанинова О. Б., Петренко О. С., Боровицкая О. Н. Рациональная антимикотическая терапия микозов стоп у пациентов с метаболическим синдромом // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. № 6. С. 58-60.
10. Sotirion E., Konssidon-Eremondi Th., Kastoridon Ch. et al. Erysipelas and tinea pedis: a 4 years review // JEADV 2004; 18 (2): 385.
11. Корнишева В. Г., Шляпников С. А., Насер Н. Р., Пак Е. Ю. Частота встречаемости микозов стоп у больных рожистым воспалением нижних конечностей // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 2. С. 51-52.
12. Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis // Br J Dermatol. 2004; 150: 537-544.
13. Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. 159 с.
14. Baran R., Feuilhade M., Datry A. et al. A randomized trial of amorolfine 5 % solution nail lacquer combined with oral compared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycosis affecting the matrix region //Br J Dermatol. 2000; 142: 1177-1183.

Л. П. Котрехова , кандидат медицинских наук, доцент
К. И. Разнатовский , доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Климко , доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург

Ногтевой грибок (онихомикоз) - распространенное заболевание, поражающее ногтевые пластины. Ногтевой грибок передается при контакте с зараженным человеком или животным. Ногтевой грибок (онихомикоз) часто трудноизлечим.

Что является причиной ногтевого грибка (онихомикоза)?

Ногтевой грибок (онихомикоз) вызывают дерматофиты - грибы, усваивающие кератин («строительный материал» ногтей). Чаще Trichophyton rubrum, реже Trichophyton mentographytes, Trichophyton interdigitalе. В процессе развития ногтевого грибка (онихомикоза) ним могут присоединяться другие грибы-возбудители (напр., рода Candida), а также бактерии. Ногтевой грибок (онихомикоз) развивается вследствие проникновения возбудителей в межклеточное ногтевое пространство.

Ногтевой грибок (онихомикоз) передается:

• при непосредственном контакте с больным ногтевым грибком,
• через предметы больного ногтевым грибком (головные уборы, расчески, белье, носки, обувь и пр.);
• при посещении бассейна, бани и пр. в случае несоблюдении личной гигиены;
• при контакте с больными животными (лошади, собаки, кошки, мыши и др.)

К ногтевому грибку (онихомикозу) предрасполагают следующие заболевания и состояния: вегетососудистая дистония, обменные и эндокринные нарушения, гиповитаминоз, снижение иммунитета, повышенная потливость, микротравмы, изменения в кислотности кожи.

На развитие ногтевого грибка (онихомикоза) влияют факторы окружающей среды - высокая температура, антисанитарная обстановка и пр. Значительно повышают риск заражения ногтевым грибком (онихомикозом) несоблюдение правил личной гигиены.

Какие бывают разновидности ногтевого грибка (онихомикоза)?

Ногтевой грибок (онихомикоз) различают по типу поражения ногтевых пластин:

• Атрофический ноготь истончается настолько, что может отторгнуться.
• Нормотрофический свободный край ногтей неизменен, иногда зазубрен; в толще ногтевой пластины образуются белые иили желтые пятна и полосы.
• Гипертрофический - ноготь тусклый, утолщенный, серовато-бурого цвета, деформируется, крошится.

Как проявляется ногтевой грибок (онихомикоз)?

Ногтевой грибок (онихомикоз) начинает проявляться с изменений внешнего края ногтя. При ногтевом грибке (онихомикозе) появляются желтоватые полосы и пятна на ногтевых пластинах. Ногтевой грибок (онихомикоз) характеризуется прогрессирующими изменениями ногтевой пластины: потерей прозрачности, изменением цвета (белесый, желтоватый, серовато-желтый или серовато-бурый). Ногти тускнеют, утолщаются, обезображиваются, крошатся или разрушаются вплоть до ногтевого валика.

Как диагностировать ногтевой грибок (онихомикоз)?

Ногтевой грибок (онихомикоз) определяют при помощи микроскопического (бактериологического) исследования. Только после установления возбудителя (возбудителей) подбирают терапию.

Как лечить ногтевой грибок (онихомикоз)?

Ногтевой грибок в начальной стадии (поражено не более двух нотевых пластин и не более чем на треть по площади от наружного края ногтя) можно лечить местно. Применяют циклопирокс (батрафен); бифоназол (микоспор), аморфолин (лоцерил). Существуют формы препаратов в виде лака для ногтей, которые помимо противогрибкового действия оказывают поддерживающее структурное действие. Для лечения ногтей также применяют спиртовый раствор йода.

В наружном лечении онихомикоза применяется мыльно-содовая ванночка для стоп и кистей, после которой пораженные ногти зачищают и накладывают на них лечебные мази, пластыри. Процедура проводится 1 раз в неделю до отрастания здоровых ногтей.

Ногтевой грибок часто требует применения противогрибковых препаратов для внутреннего применения. Дозировка зависит от массы тела.

Гризеофульвин (гризеофульвин, фульцин) принимают после еды трижды в день с чайной ложкой растительного масла. Тербинафин (онихон, тербизил, цидокан) внутрь после еды 1 2 раза в сутки, курсом до 3 мес. Кетоконазол (ороназол, кетоконазол) внутрь после еды, курсом до 7 мес. Итраконазол (орунгал, каназол, ирунин) внутрь после еды дважды в сутки; прием в течение 1 недели, с 3-недельным перерывом 2-4 курса.

Натамицин (пимафуцин) рекомендован при ногтевом грибке (онихомикозе), обусловленном рядом возбудителей. Прием по 4 раза в день курсом от 10 до 15 дней. Существует препарат натамицина с антибиотиком и глюкокортикостероидом в составе (пимафукорт), применяющийся наружно при острых воспалениях, осложненных бактериальной инфекцией.

Ногтевой грибок (онихомикоз) смешанной природы также поддается терапии флуконазолом (флукорик, дифлюкан, веро-флуконазол).

При длительном течении онихомикоза врач может назначить иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы, поливитаминные комплексы.

Метод удаления (резекции) ногтей болезнен и нежелателен.

Лечение ногтевого грибка проводится только под контролем врача. Терапия ногтевого грибка назначается с учетом риска развития побочных эффектов из-за высокой токсичности некоторых противогрибковых препаратов. Ногтевой грибок (онихомикоз) - одно из трудноизлечимых грибковых заболеваний, поэтому препараты подбирают строго индивидуально.

Чем опасен ногтевой грибок (онихомикоз)?

• Ногтевой грибок (онихомикоз) приводит к заметным косметическим дефектам, снижает качество жизни.
• Ногтевой грибок может распространиться на волосистую часть головы, поразить участки кожи.
• Ногтевой грибок может вызвать аллергическую перестройку организма, что чревато развитием нейродермита, экземы, бронхиальной астмы и пр.
• Ногтевой грибок, обнаруженный у кого-либо из членов семьи, требует строжайшего соблюдения правил личной гигиены: тщательного регулярного ухода за кожей стоп, использования индивидуальной обуви, белья, маникюрных принадлежностей и пр.

Ногти очень часто страдают из-за различных грибковых инфекций. Одной из самых распространенных болезней ногтей является онихомикоз. С этим заболеванием знакомы, к сожалению, 10 – 20% людей всего земного шара.

Особенности болезни

Онихомикоз является одной из разнообразных грибковых болезней ногтей. Грибок, который выступает в роли возбудителя инфекции, вызывает нарушение защитной функции ногтей. Кроме того, это заболевание оказывает очень опасное токсическое влияние на человеческую нервную систему.

Грибок разрушает ткани ногтя после того, как проникнет в его глубокие слои. Разрушение клеток ногтей длится до тех пор, пока они не распадутся на мельчайшие вещества, которые грибку будет легко усвоить. Продукты жизнедеятельности гриба проникают в кровь через лимфу, отравляя таким образом организм болеющего.

Заражению грибковой инфекцией способствует ослабление иммунной системы. Чаще всего он поражает ногти у людей пожилого возраста. Грибок поражает ткани ногтей, а также кожных покровов. Эти микроскопические организмы обладают весьма высокой жизнеспособностью, им не составляет особого труда быстро приспосабливаться к различным условиям, поэтому излечить болезнь очень трудно.

Онихомикоз ногтей (фото)

Классификация

У онихомикоза принято выделять 3 вида:

1. Атрофический . Он характеризуется изменением обычного цвета ногтя на буровато-серый. Со временем пораженный ноготь атрофируется, происходит его отторжение от ложа.
2. Гипертрофический . Данный вид характеризуется нарастанием подкожного . Он становится причиной деформации, частичного разрушения ногтей, провоцирует боли во время движения. Лечение этого вида болезни затруднен из-за вышеуказанных причин.
3. Нормотрофический . Форма и внешний вид ногтя сохраняется также, как и его естественный блеск. Этому виду грибка характерно изменение цвета ногтевой пластины, на которой появляются пятна, полосы в латеральных областях.

Об особенностях онихомикоза ногтей расскажет данный видеоролик:

Причины возникновения

Болезнь развивается вследствие проникновения внутрь ногтевой пластины грибков-дерматофитов. Проникнуть же вглубь тканей грибы могут лишь при травмировании ногтевой пластины. Повреждение ногтей происходит в таких случаях:

1. Ношение тесной, неудобной обуви. Эта причина считается самой распространенной.
2. Спортивные, бытовые травмы. Они занимают второе место по частоте.
3. Педикюр. Ногтевая пластина травмируется в процессе удаления кутикулы, чрезмерного спиливания ногтя.

После проникновения грибка внутрь ногтевой пластины начинается его активный рост. Этот процесс затрагивает кожные покровы, расположенные под ногтем, что значительно усложняет терапию.

На всех вышеуказанных поверхностях можно обнаружить чешуйки кожи, отпавшие от ногтей, болеющих онихомикозом. Поэтому риск заразиться повышается в общественных местах с повышенной влажностью (саунах, банях, бассейнах).

Заражению грибком сильнее всего подвержены люди с ослабленным иммунитетом, наличием болезней обменного характера (гипотиреоз, ВИЧ, сахарный диабет). Также высока вероятность занести инфекцию у людей, которые на протяжении длительного времени проходили терапию такими препаратами:

• кортикостероиды;
• антибактериальные средства;
• иммуносупрессивные средства.

Грибок предпочитает влажную среду, так ему легче проникать внутрь тканей ногтевой пластины. Риск заразиться повышается при размягчении ногтя, кожи горячей водой.

Очень часто онихомикоз развивается внутри одной семьи. Отпавшие чешуйки кожи могут находиться на любой поверхности (ковры, тапочки, мочалка, полы). Грибок распространяется очень быстро. Заражение ногтей на руках происходит при расчесывании пораженных участков.

Симптомы онихомикоза

У каждого из трех видов болезни свои индивидуальные симптомы, которые зависят также от тяжести заболевания. К основным симптомам, которые свойственны каждому из трех видов онихомикоза, относят:

1. Наличие воспалительного процесса в области околоногтевого валика.
2. Наличие дистрофических изменений ногтевой пластины.
3. Образование внутри ногтя белых, желтых пятен, полос.
4. Атрофия ногтя с его отделением от ложа.

Болезнь чаще всего начинается с заражения ногтя на большом пальце стопы. Затем происходит распространение инфекции на остальные пальцы ног, а затем и рук.

Каждому из видов присущи индивидуальные симптомы:

• Нормотрофическому виду болезни характерно изменение окраса ногтя (белый, желтоватый), образование пятен, полос. Нормальная толщина, блеск ногтя сохраняется.
• Гипертрофическому виду болезни характерно изменение окраса, утрата блеска, утолщение, деформация ногтевой пластины, ее разрушение, которое заметно с боков ногтя. При ходьбе появляются боли.
• Онихолитическому виду болезни характерно изменение окраса на буровато-серый, потускнение ногтя, его истончение, отторжение от ложа. Обнаженный участок после отторжения ногтя покрывается рыхлым наслоением.

О том, как выглядит онихомикоз, расскажет данное видео:

Диагностика

Чтобы точно установить диагноз, нужно обратиться к специалисту – дерматологу. Он назначит больному следующие виды диагностических исследований:

1. Внешний осмотр.
2. Исследование соскоба (микроскопическое).

Для постановки точного диагноза потребуется проведение дифференцированной диагностики, чтобы исключить такие болезни, как красный плоский лишай, псориаз, .

Лечение

Очень часто терапию болезни начинают с использования местных противогрибковых средств (кремов, мазей). Эти лекарственные средства содержат антимикотики, воздействующие на инфекцию, вызванную грибами.

Одна местная противогрибковая терапия будет малоэффективной. Ее нужно проводить после удаления участков ногтя, пораженных инфекцией. Раннюю стадию онихомикоза можно вылечить противогрибковыми препаратами местного применения. А вот для борьбы с затянувшейся, распространившейся на все ногти грибковой инфекцией, потребуется системное лечение.

Терапевтическое

• После осмотра доктор рекомендует обычно прием антимикотиков. Также необходимо применять наружно лекарственные средства, способствующие улучшению кровообращения, ускоренному росту ногтевых пластин.
• В современной медицине чаще стали использовать излучение лазера для лечения онихомикоза ногтей на руках
  и ногах. Согласно проведенным исследованиям, данный метод является безболезненным, высокоэффективным.

Про препараты для лечения онихомикоза ногтей на ногах и руках с хорошими отзывами, недорогие, но эффективные, расскажем ниже.

Медикаментозное

Для лечения ногтей кистей потребуется 4 – 6 месяцев. А лечение ногтей стоп затягивается на 9 – 18 месяцев. Среди самых распространенных медикаментов, применяемых с целью борьбы с грибком, отметим:

• «Гризеофульвин».
• «Тербинафин».
• «Итраконазол».

Курс лечения, препарат, дозировку подбирает специалист. При этом он учитывает такие нюансы, как локализация грибковой инфекции, ее распространение, степень поражения, индивидуальная переносимость лекарственных средств пациентом.

Хирургическое

При наличии на ногтевой пластине отмерших участков, потребуется их удаление. Оно может проводиться такими способами:

• спиливание;
• срезание кусачками.

Удалить полностью отмершую пластину можно двумя способами:

• хирургическим методом;
• применением кератолитических препаратов.

Про лечение онихомикоза, грибка ногтей, в домашних условиях читайте ниже.

Народные методы

Достичь полного излечения болезни народными способами очень сложно. При желании их можно комбинировать с медикаментозной терапией. Известны следующие способы борьбы с инфекцией:

• Обработка йодом (5%).
• Применение для ускоренного отпадения пораженного ногтя, ускорения роста новой, здоровой ногтевой пластины.
• Натирание ногтя чесноком.
• Компресс из чайного гриба. Накладывают его на ночь.

Профилактика заболевания

• Одним из высокоэффективных профилактических методов считается санитарно-просветительская работа.
• При травмировании стопы нужно очень тщательно провести обработку повреждения.
• Также рекомендуется использовать современные средства, направленные на борьбу с повышенной потливостью ног, .

Для профилактики инфицирования нужно соблюдать такие указания:

1. Посещать сауны, бассейны, бани нужно в резиновой обуви.
2. После любых водных процедур ноги нужно вытирать очень тщательно.
3. Носить удобную обувь.
4. Менять носки нужно ежедневно.
5. Запрещается носить чужую обувь.

При обнаружении каких-либо изменений во внешнем виде ногтевой пластины нужно обращаться к специалистам для установления точного диагноза.

Осложнения

Прогноз

Лечение грибковой инфекции на ранних стадиях можно проводить противогрибковыми препаратами для местного применения, антимикотиками. При отмирании большей части ногтевой пластины рекомендовано лечение хирургическим методом. Удаление пораженного грибом ногтя значительно сократит длительность приема антимикотиков, ускорит оздоровление пациента.

Про возможные осложнения и прогноз при онихомикоз расскажет данное видео: